Drug-related problems on antibiotic therapy among patients in the intensive care unit at a Grade 1 Hospital, Ho Chi Minh City

Abstract

Objectives: To determine prevalence, characteristics, and factors related to drug-related problems (DRPs) of antibiotic therapy among patients in the intensive care unit at a grade 1 hospital, Ho Chi Minh City.

Materials and methods: A descriptive cross-sectional study was conducted on 132 medical records of patients with antibiotics from January 2022 to December 2022 in the intensive care unit at a grade 1 hospital, Ho Chi Minh city. DRPs were assessed using following documents: The Sanford guide on antimicrobial therapy 2022, Antimicrobial guideline 2022 in hospital where we conducted this study, Vietnamese National Drug Formulary 2018, summary of product characteristics, Micromedex and eMC. DRPs were classified according to the Pharmaceutical Care Network Europe system version 9.1. Multivariable logistic regression analysis was used to determine the predictors of DRPs.

Results: In total, 332 DRPs were identified and 84.8% medical records had at least one DRP involving antibiotics. Inappropriate problems related to dosage (58.1%), serious drug interactions (36.2%), inappropriate administration (4.5%), and inappropriate indication (1.2%) were identified. Female patients related to an increased risk of DRPs compared to male patients (OR = 4.138; 95%; CI: 1.052 – 16.271; p = 0.042). Patients with eGFR ≥ 60 mL/min/1,73m2 were less likely to experience DRPs (OR = 0.197; 95% CI: 0.051 – 0.765; p = 0.019). Patients who received five or more drugs were more likely to experience DRPs than those using fewer drugs (OR = 6.068; 95% CI: 1.489 – 24.725; p = 0.012).

Conclusions: The prevalence of drug-related problems on antibiotic therapy in the intensive care unit was found to be high. Further prospective studies are warranted to determine the clinical impact of DRPs and appropriate interventions on antimicrobials in the intensive care unit are needed to improve DRPs.

MỞ ĐẦU

Sử dụng kháng sinh hợp lý trên bệnh nhân điều trị tại khoa Hồi sức tích cực (HSTC) giúp giảm nguy cơ tử vong, hạn chế đề kháng kháng sinh và giảm thiểu chi phí điều trị 1 . Theo Hệ thống chăm sóc dược châu Âu (PCNE - Pharmaceutical Care Network Europe), các vấn đề liên quan đến thuốc (DRPs – Drug related problems) là “những vấn đề liên quan đến điều trị bằng thuốc có thể gây nguy hại hoặc tiềm ẩn mối nguy hại cho sức khỏe người bệnh” 2 . Nguyên nhân DRPs trong sử dụng kháng sinh có thể do lựa chọn kháng sinh chưa hợp lý, liều lượng cao hoặc thấp hơn so với khuyến cáo, quy trình sử dụng thuốc chưa phù hợp và tương tác thuốc nghiêm trọng; những vấn đề này làm giảm hiệu quả điều trị cũng như làm tăng tỷ lệ tử vong và kéo dài thời gian nhập viện của bệnh nhân 3 .

Tại Ethopia, tỷ lệ bệnh nhân bị nhiễm khuẩn gặp phải DRPs trong quá trình sử dụng kháng sinh lên tới 71,5% 4 . Tương tự, một nghiên cứu tại Tây Ban Nha chỉ ra có tới gần một nửa bệnh nhân nằm viện trải qua DRPs (45,1%) 5 . Tại Việt Nam, kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Nguyệt khảo sát tại một khoa nội cho thấy có 58,8% Hồ sơ bệnh án (HSBA) được khảo sát có DRPs liên quan đến kháng sinh 6 . Các nghiên cứu khảo sát DRPs trong kê đơn ngoại trú khá phổ biến tại Việt Nam, tuy nhiên nghiên cứu điều tra DRPs trong việc sử dụng kháng sinh cho bệnh nhân nội trú còn hạn chế. Bên cạnh đó, tình hình đề kháng kháng sinh đang càng ngày gia tăng kết hợp với tình trạng bệnh nhân nặng tại khoa HSTC góp phần tăng nguy cơ xuất hiện DRPs liên quan sử dụng kháng sinh. Xuất phát từ nhu cầu thực tiễn, nghiên cứu được thực hiện nhằm phát hiện tỷ lệ, đặc điểm và các yếu tố nguy cơ xuất hiện DRPs trong việc sử dụng kháng sinh điều trị cho bệnh nhân tại khoa HSTC.

VẬT LIỆU – PHƯƠNG PHÁP

Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang.

Địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện tại khoa HSTC của bệnh viện hạng I, Thành phố Hồ Chí Minh, là bệnh viện đa khoa trực thuộc Bộ Y tế, có quy mô 1.200 giường bệnh, gồm 51 khoa, phòng, đóng vai trò như một trong những trung tâm lão khoa lớn nhất cả nước.

Đối tượng nghiên cứu

HSBA của bệnh nhân tại một khoa HSTC, Bệnh viện hạng I, Thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 01/2022 đến tháng 12/2022.

Đối tượng nghiên cứu

HSBA của bệnh nhân tại một khoa HSTC, Bệnh viện hạng I, Thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 01/2022 đến tháng 12/2022.

Đối tượng nghiên cứu

HSBA của bệnh nhân tại một khoa HSTC, Bệnh viện hạng I, Thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 01/2022 đến tháng 12/2022.

Cỡ mẫu nghiên cứu

Cỡ mẫu được tính dựa theo công thức Fischer:

Trong đó: n là cỡ mẫu; z là hệ số tin cậy (với CI 95% thì z = 1,96); Một nghiên cứu trước đây cho thấy tỷ lệ hồ sơ bệnh án có DRPs trong việc sử dụng kháng sinh là khoảng 60% ⁶ . Vì vậy, tỷ lệ điều tra p = 0,6, khoảng sai lệch cho phép d = 0,1. Ước lượng thêm 10% HSBA không đầy đủ thông tin, cỡ mẫu cần lấy khoảng 102 HSBA. Trong khoảng thời gian nghiên cứu từ tháng 01/2022 đến tháng 12/2022, có 1493 HSBA của bệnh nhân điều trị tại khoa HSTC, trong đó có 1062 HSBA có chẩn đoán ít nhất một loại nhiễm khuẩn thỏa mãn tiêu chuẩn nghiên cứu. Nhóm nghiên cứu dự kiến lấy ngẫu nhiên 150 HSBA bằng phương pháp lấy mẫu ngẫu nhiên đơn.

Phương pháp tiến hành

Bước 1: Thu thập các thông tin trong HSBA giấy bao gồm: Đặc điểm bệnh nhân: Tuổi, giới tính, chức năng thận ban đầu, loại nhiễm khuẩn, bệnh mắc kèm, thời gian nằm khoa HSTC; Đặc điểm sử dụng kháng sinh: số kháng sinh trong HSBA, phác đồ phối hợp, liều dùng, cách dùng, thời gian sử dụng, các thuốc dùng kèm; Kết quả vi sinh.

Chức năng thận ban đầu được đánh giá theo eGFR (độ lọc cầu thận ước tính) bằng công thức Modification of Diet in Renal Disease (MDRD). Những bệnh nhân được ghi đầy đủ cân nặng, chiều cao: đánh giá thêm chức năng thận theo CrCl (độ thanh thải creatinin) bằng công thức Cockcroft – Gault để hiệu chỉnh liều kháng sinh.

Bước 2: Tiến hành xác định và phân loại DRPs liên quan kháng sinh .

DRPs được phân loại dựa theo hệ thống phân loại của PCNE phiên bản 9.1. Theo đó, DRPs có thể liên quan đến lựa chọn thuốc, liều dùng, cách dùng và tương tác thuốc (Bảng 1). DRPs được xác định khi không phù hợp với tất cả nguồn tài liệu tham chiếu. Các nguồn tài liệu tham chiếu được sử dụng để xác định DRPs theo thứ tự ưu tiên bao gồm: Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bệnh viện chúng tôi thực hiện nghiên cứu ban hành năm 2022, The Sanford guide to antimicrobial therapy 2022, Dược thư quốc gia Việt Nam 2018, Tờ hướng dẫn sử dụng thuốc, Micromedex (www.micromedexsolutions.com), và eMC www.medicines.org.uk). Nếu thông tin khác nhau giữa các nguồn tài liệu, kết quả đối chiếu phù hợp với một trong các tài liệu tra cứu được xem xét là sử dụng kháng sinh phù hợp.

Table 1 Các loại DRPs liên quan đến kháng sinh trong nghiên cứu

Phân tích và xử lí số liệu : Sử dụng phần mềm Microsoft Excel 2021 để nhập, quản lý số liệu và IBM SPSS Statistics phiên bản 22.0 để thực hiện các phân tích thống kê. Đối với biến định danh, biểu diễn kết quả dưới dạng tần suất và tỷ lệ (%). Biến định lượng có phân phối chuẩn được biểu diễn dưới dạng trị trung bình ± độ lệch chuẩn. Biến định lượng không có phân phối chuẩn được mô tả dưới dạng trung vị và khoảng tứ phân vị. Phương pháp phân tích hồi quy logistic đa biến được sử dụng để xác định các yếu tố ảnh hưởng đến khả năng xuất hiện DRPs trong HSBA. Kết quả có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.

Vấn đề y đức: Nghiên cứu đã được phê duyệt bởi Hội đồng Đạo đức trong Nghiên cứu Y sinh học của Bệnh viện số 79/2022/BV-HDYĐ, ngày 18 tháng 11 năm 2022.

KẾT QUẢ

Trong khoảng thời gian nghiên cứu từ tháng 01/2022 đến tháng 12/2022, có 1493 HSBA của bệnh nhân điều trị tại khoa HSTC, trong đó có 1062 HSBA thỏa mãn tiêu chí nghiên cứu, chúng tôi lấy ngẫu nhiên 150 HSBA, tuy nhiên chỉ tiếp cận được 132 HSBA đầy đủ thông tin.

Đặc điểm bệnh nhân: được trình bày trong Bảng 2. Tuổi trung vị của bệnh nhân trong nghiên cứu là 76,5 (66 – 84) tuổi, với hơn 2/3 dân số nghiên cứu > 60 tuổi. Số lượng bệnh nhân nam nhiều hơn nữ, tỷ lệ lần lượt là 61,4% và 38,6%. Phần lớn bệnh nhân trong nghiên cứu (93,2%) được chẩn đoán nhiễm khuẩn hô hấp. Tỷ lệ bệnh nhân có trên 3 bệnh mắc kèm là 80,3% và sử dụng đa dược là 87,9%.

Table 2 Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu (n=132)

Tỷ lệ và loại DRPs: Đặc điểm của DRPs được trình bày tại Bảng 3. Tổng cộng 332 DRPs đã được phát hiện trên 132 HSBA, trung bình số DRPs trong HSBA là 2,5 ± 1,9 (trung vị (khoảng tứ phân vị) DRPs là 2,0 (1,0 – 4,0)). HSBA có từ 3 DRP trở lên phổ biến nhất, chiếm tỷ lệ 41,7%. Có 112 HSBA xảy ra ít nhất 1 DRP (84,8%), DRPs liều dùng chiếm tỷ lệ cao nhất (58,1%), trong đó có 39,8% DRPs liều kháng sinh cao hơn so với khuyến cáo. Đứng thứ hai là nhóm DRPs tương tác thuốc (36,2%). Hai nhóm DRPs xảy ra với tần suất thấp là DRPs cách dùng thuốc (4,5%) và DRPs lựa chọn thuốc (1,2%).

Table 3 Đặc điểm của DRPs (n=132)

Các yếu tố liên quan đến sự xuất hiện DRPs: Hồi quy logistic đa biến được sử dụng để xác định sự liên quan của các yếu tố khảo sát: nhóm tuổi bệnh nhân, giới tính, số lượng bệnh mắc kèm, số thuốc sử dụng đồng thời, số lượng kháng sinh, thời gian sử dụng kháng sinh, thời gian nằm tại khoa HSTC. Kết quả được trình bày trong Bảng 4. Kết quả cho thấy giới tính, chức năng thận ban đầu và số lượng thuốc sử dụng đồng thời là các yếu tố liên quan đến sự xuất hiện DRPs.

Table 4 Các yếu tố liên quan đến sự xuất hiện DRPs

THẢO LUẬN

Đặc điểm bệnh nhân. Tỷ lệ bệnh nhân cao tuổi chiếm đa số (88,6%) có thể do nghiên cứu được thực hiện tại một bệnh viện chuyên về lão khoa. Nhiễm khuẩn hô hấp chiếm tỷ lệ cao nhất (93,2%), khá tương đồng với nghiên cứu của Nguyễn Thị Nguyệt và nghiên cứu của Bodin Khwannimit, lần lượt là 62,4% và 51,4% 6 , 7 . Nhiễm khuẩn hô hấp, đặc biệt viêm phổi bệnh viện được ghi nhận là loại nhiễm khuẩn thường gặp nhất trên bệnh nhân nằm điều trị tại khoa HSTC 3 , 8 . Bệnh nhân có ≥ 3 bệnh mắc kèm chiếm tỷ lệ cao trong dân số nghiên cứu (80,3%), phần lớn là các bệnh lý tim mạch mạn tính, thường gặp ở người cao tuổi. Trong đó, tăng huyết áp là bệnh mắc kèm phổ biến nhất (80,3%), tương đồng với nghiên cứu của Trần Thị Ngân và phù hợp với độ tuổi của bệnh nhân trong nghiên cứu cũng như mô hình bệnh tật tại Việt Nam 9 . Nghiên cứu ghi nhận 87,9% bệnh nhân dùng đồng thời từ 5 thuốc trở lên. Tương tự với nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Nguyệt cũng cho thấy tỷ lệ bệnh nhân sử dụng từ 5 thuốc trở lên cao hơn so với nhóm bệnh nhân dùng ít hơn 5 thuốc (69,9% và 30,1%) 6 . Việc sử dụng đồng thời nhiều thuốc có thể làm tăng nguy cơ xuất hiện DRPs, đặc biệt là tương tác thuốc 10 .

Tỷ lệ và loại DRPs. Tỷ lệ HSBA có ít nhất một DRP liên quan kháng sinh trong nghiên cứu chúng tôi chiếm 84,8%, cao hơn so với một số nghiên cứu trong và ngoài nước như nghiên cứu của Nguyễn Thị Nguyệt (58,8%), nghiên cứu của Bekele tại Ethopia (71,5%) và nghiên cứu của Tharanon ở Thái Lan (73,9%) 6 , 4 , 11 . Tuy nhiên, tỷ lệ DRPs trong nghiên cứu chúng tôi thấp hơn so với nghiên cứu của Trần Thị Ngân với tỷ lệ DRPs là 93,4% 9 . Điểm khác biệt về tỷ lệ DRPs ghi nhận ở các nghiên cứu có thể do hệ thống phân loại DRPs và tài liệu tham chiếu để xác định DRPs mà mỗi nghiên cứu áp dụng khác nhau. Trong khi tài liệu tham chiếu chính của chúng tôi là hướng dẫn được ban hành bởi chính bệnh viện năm 2022, tài liệu tham chiếu chính của nghiên cứu Trần Thị Ngân và Nguyễn Thị Nguyệt là hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế năm 2015. Ngoài ra, đặc điểm mẫu nghiên cứu cũng có thể là nguyên nhân của sự không tương đồng này. Trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Nguyệt, tác giả phát hiện DRPs liên quan sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân khoa nội tổng hợp, do đó tình trạng bệnh nhân thường không nặng và nghiêm trọng bằng bệnh nhân khoa HSTC nên tần suất gặp DRPs có thể thấp hơn. Một yếu tố khác ảnh hưởng đến tần suất xuất hiện DRPs là triển khai hoạt động dược lâm sàng trong quản lý sử dụng kháng sinh hợp lý tại khoa HSTC. Việc tham gia của dược sĩ lâm sàng trong hoạt động chăm sóc bệnh nhân tại khoa HSTC có thể làm giảm tỷ lệ gặp DRPs, giảm tỷ lệ tử vong, thời gian nằm viện và chi phí điều trị 3 .

Nhóm DRPs thường gặp nhất là liều dùng không phù hợp, chiếm 58,1%, cao hơn kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Nguyệt (39,7%), Trần Thị Ngân (29,2%) và nghiên cứu của Leache tại Tây Ban Nha (50,9%) 6 , 9 , 12 . Nghiên cứu chúng tôi có tới 65,2% bệnh nhân bị suy giảm chức năng thận (23,5% bệnh nhân có CrCl < 60 ml/phút và 41,7% bệnh nhân có eGFR < 60 mL/phút/1,73m ² ), cao hơn so với tỷ lệ bệnh nhân suy giảm chức năng thận trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Nguyệt (53,7%), Trần Thị Ngân (14,9%) 9 , 6 . Tỷ lệ bệnh nhân suy giảm chức năng thận trong nghiên cứu chiếm tỷ lệ cao góp phần cho việc sử dụng kháng sinh chưa hợp lí về liều lượng khi đa phần các kháng sinh đều phải hiệu chỉnh liều theo chức năng thận. Vì vậy, DRPs liều dùng được ghi nhận phổ biến nhất và nguyên nhân là do chưa hiệu chỉnh liều kháng sinh phù hợp theo chức năng thận bệnh nhân. DRPs liều cao hơn khyến cáo thường gặp ở nhóm beta lactam và fluoroquinolon, tương tự với nghiên cứu của Leache, sử dụng liều cao beta lactam và fluoroquinolon cũng chiếm hơn một nửa số DRPs (58,5%) 12 . Ngoài ra, nghiên cứu cũng ghi nhận DRPs liên quan thiếu liều tải colistin chiếm 11,7%, thấp hơn nghiên cứu của Nguyễn Bích Tuyền (39,3%) 13 . Sử dụng liều tải colistin khiến nồng độ điều trị đạt được nhanh hơn, giúp nâng cao hiệu quả kháng sinh đồng thời ngăn ngừa nguy cơ kháng thuốc 14 .

Tiếp theo, nhóm DRPs phổ biến thứ hai là tương tác thuốc nghiêm trọng và chống chỉ định, chiếm tỷ lệ 36,2%, tương tự với nghiên cứu của Albayrak (35,4%) 15 . Trong nghiên cứu, có 81,7% các tương tác nghiêm trọng và có 18,3% tương tác chống chỉ định. Hai kháng sinh thường xảy ra tương tác thuốc là các kháng sinh nhóm fluoroquinolon và linezolid. Trường hợp tương tác nghiêm trọng hay gặp nhất là giữa fluoroquinolon và insulin và tương tác chống chỉ định thường gặp đối với kháng sinh linezolid là phối hợp với một chất ức chế monoamine oxidase không đặc hiệu hoặc dùng chung với fentanyl, pethidin (9,2%). có thể do các yếu tố về tuổi, bệnh đồng mắc phức tạp, bệnh nhân nặng điều trị tại khoa HSTC làm cho các bác sĩ lâm sàng cân nhắc hơn trong việc lựa chọn thuốc khiến DRPs lựa chọn thuốc trong nghiên cứu chúng tôi thấp hơn các nghiên cứu khác.

Các yếu tố liên quan đến sự xuất hiện DRPs. Kết quả phân tích hồi quy logistic đa biến cho thấy bệnh nhân nữ có tần suất gặp DRPs cao hơn bệnh nhân nam gấp 4 lần (OR = 4,138; p = 0,042), tương đồng với kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Nguyệt 6 . Trong nghiên cứu, những bệnh nhân có chức năng thận còn tốt với mức eGFR ≥ 60 mL/phút/1,73 m ² ít xảy ra DRPs hơn mức chức năng thận suy giảm (OR = 0,197; p = 0,019), tương đồng với nghiên cứu của Nguyễn Thị Nguyệt 6 . Phần lớn DRPs về liều dùng của kháng sinh là do chưa hiệu chỉnh liều phù hợp trên những bệnh nhân có chức năng thận suy giảm. Ngoài ra, nghiên cứu của Martins cũng chỉ ra rằng bệnh nhân bệnh thận mạn có nguy cơ gặp DRPs cao gấp 8 lần so với bình thường 16 . HSBA sử dụng đồng thời từ 5 thuốc trở lên có nguy cơ xảy ra DRPs cao gấp 6 lần so với những bệnh án dùng ít hơn 5 thuốc (OR = 6,068; p = 0,012), tương đồng với các nghiên cứu trước đây 9 , 4 . Ngoài ra, nghiên cứu của Bekele và Hirbu cũng đã chứng minh số thuốc dùng đồng thời càng nhiều thì tần suất gặp DRPs càng cao, cụ thể nhóm bệnh nhân dùng từ 4-6 thuốc nguy cơ gặp DRPs cao gấp 4 lần và dùng từ 7 thuốc trở lên cao gấp 13,5 lần so với nhóm bệnh nhân dùng dưới 3 thuốc 17 .

Nghiên cứu bước đầu khảo sát các DRPs và yếu tố ảnh hướng sự xuất hiện DRPs trong việc sử dụng kháng sinh tại khoa HSTC, phần nào giúp phản ánh được thực trạng sử dụng kháng sinh hiện nay tại khoa. Tuy nhiên, thiết kế nghiên cứu là mô tả hồi cứu nên dữ liệu chưa đầy đủ, đồng thời cũng chưa đánh giá được mức độ ảnh hưởng của DRPs trên lâm sàng. Trong tương lai, cần có thêm các nghiên cứu tiến cứu xác định DRPs và mức độ ảnh hưởng trên lâm sàng, từ đó bước đầu xây dựng các biện pháp can thiệp và ngăn ngừa DRPs hiệu quả thông qua việc triển khai hoạt động dược lâm sàng. Bên cạnh đó, việc triển khai một số hoạt động dược lâm sàng tại khoa HSTC để giảm thiểu DRPs liên quan kháng sinh là rất cần thiết trong bối cảnh xu hướng đề kháng kháng sinh ngày càng gia tăng. Từ kết quả khảo sát của nghiên cứu, một số đề xuất quan trọng được đưa ra bao gồm xây dựng chi tiết hướng dẫn sử dụng liều kháng sinh (yêu cầu ghi lại cân nặng của bệnh nhân, hướng dẫn ước tính mức lọc cầu thận và hiệu chỉnh liều theo chức năng thận); xây dựng danh mục tương tác thuốc dành riêng cho khoa HSTC và cảnh báo trên phần mềm kê đơn các tương tác thuốc chống chỉ định; cải thiện khả năng tiếp cận thông tin (dán biểu đồ về tốc độ truyền vancomycin và xử trí hội chứng người đỏ).

KẾT LUẬN

Tỷ lệ DRPs trong việc sử dụng kháng sinh xảy ra khá phổ biến trên bệnh nhân tại khoa HSTC. Trong đó, DRPs về liều dùng chiếm tỷ lệ cao nhất (58,1%), tiếp đến là DRPs về tương tác thuốc (36,2%). Giới tính, chức năng thận và số thuốc sử dụng đồng thời là 3 yếu tố ảnh hưởng đến việc xuất hiện DRPs có ý nghĩa thống kê. Cần tiến hành thêm các nghiên cứu đánh giá mức độ ảnh hưởng DRPs trên lâm sàng và triển khai công tác dược lâm sàng để giúp giảm thiểu DRPs tại khoa HSTC.

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

CrCl: Creatinine Clearance (Độ thanh thải creatinin)

DRPs: Drug-Related Problems (các vấn đề liên quan đến thuốc)

eGFR: estimated Glomerular Filtration Rate (Độ lọc cầu thận ước tính)

HSBA: Hồ Sơ Bệnh Án

HSTC: Hồi Sức Tích Cực

KTC 95%: khoảng tin cậy 95% (95% CI)

MIU: triệu đơn vị

PCNE: Pharmaceutical Care Network Europe (Hệ thống chăm sóc dược Châu Âu)

XUNG ĐỘT LỢI ÍCH

Nhóm tác giả cam kết rằng không có xung đột lợi ích khi thực hiện nghiên cứu này.

ĐÓNG GÓP CỦA TÁC GIẢ

Các tác giả Nguyễn Thị Uyên, Nguyễn Thị Kim Ngân thực hiện thiết kế nghiên cứu, thu thập dữ liệu, phân tích dữ liệu, và viết bản thảo bài báo. Tác giả Bùi Hương Quỳnh, Phạm Thị Thu Hiền giới thiệu đề tài, xác định hướng nghiên cứu và cố vấn trong quá trình thực hiện nghiên cứu.