The control of Low-Density Lipoprotein Cholesterol in the elderly at the clinic of health protective committee for high ranking cadre of Ca Mau province

Abstract

Background: Intensive control of low-density lipoprotein (LDL-C) helps the elderly to prevent primary and secondary cardiovascular events. Objective: Study on the current status of LDL-C control in the elderly at the clinic of Health Protective Committee for High Ranking Cadre of Ca Mau province from November 2020 to January 2021 according to the 2019 European Society of Cardiology and European Atherosclerosis Society guidelines (ESC/EAS 2019).

Method: Study included 674 elderly people (≥60 years of age) at the clinic of Health Protective Committee for High Ranking Cadre of Ca Mau province. This was a cross-sectional study, which collected clinical information, medical history and measured the LDL-C serum concentration to classify the cardiovascular risk and the LDL-C control status.

Results: This study involved 554 males (82.20%) and 120 females (17.80%). The mean age was 69.28. The age group 60-69 accounted for the highest rate (59.35%). The proportion of the elderly with very high, high, and moderate cardiovascular risk factors according to the ESC/EAS 2019 classification was 34.27%, 44.36% and 21.37%, respectively. There was no one in the low-risk group. The achieving LDL-C target rate was 22.7%. The proportion of achieving LDL-C target in males and females was 21.48% and 28.33% (p=0.104), respectively. In the 60-69 years of age group, the proportion reached the LDL-C target was 23.25%, while the over 69 years old group reached 21.9% (p=0.681). Specific, according to the cardiovascular risk classification, the rate of elderly in the very high-risk group and the high-risk group who achieved LDL-C target was 12.99% and 18.06%, respectively, statistically significantly lower than the moderate-risk group reached 47.92 % (p<0.001).

Conclusion: The rate of reaching the LDL-C target following ESC/EAS 2019 guidelines of the elderly at the clinic of Health Protective Committee for High Ranking Cadre of Ca Mau province was relatively low. The rate of the elderly in moderate cardiovascular risk group had a higher percentage of LDL-C target achievement than those in the very high-risk and high-risk groups. There was no statistically significant between reaching LDL-C target with the age and sex.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh lý tim mạch do xơ vữa vẫn là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở NCT. Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới năm 2019 thì BMV và đột quỵ là 2 nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở các quốc gia có thu nhập trung bình thấp, trong đó có Việt Nam 1 . Kiểm soát LDL-C là một trong những biện pháp chính làm giảm nguy cơ tim mạch. Nghiên cứu Framingham cho thấy cứ tăng 1% LDL-C sẽ làm tăng khoảng 2% nguy cơ bệnh mạch vành trong vòng 6 năm 2 . Ngược lại, việc hạ tích cực LDL-C giúp giảm các biến cố tim mạch, qua phân tích gộp Cholesterol Treatment Trialists từ 170 000 bệnh nhân cho thấy cứ giảm 1 mmol/L LDL-C thì sẽ giảm 10% nguy cơ tử vong chung, 20% nguy cơ tử vong do BMV, 23% biến cố BMV chính, 17% nguy cơ đột quỵ 3 . Một trong những mục tiêu quan trọng của điều trị bệnh lý tim mạch do xơ vữa ở NCT chính là việc kiểm soát nồng độ LDL-C. Tại Việt Nam, dựa trên nghiên cứu của Trương Văn Trị và Nguyễn Đức Công trên những NCT điều trị nội trú tại Bệnh viện Thống Nhất, kết quả cho thấy tỷ lệ NCT có tăng LDL-C là 56,48%, chiếm tỷ lệ cao 4 . Bên cạnh đó, sự già hóa dân số đã làm tăng số lượng NCT mắc các bệnh tim mạch do xơ vữa nên kiểm soát LDL-C ngày càng trở thành một trong các vấn đề cần quan tâm đối với các thầy thuốc lâm sàng.

Ban Bảo vệ và Chăm sức sức khỏe Cán bộ tỉnh Cà Mau trực thuộc Ban Thường vụ Tỉnh ủy Cà Mau, có nhiệm vụ chăm sóc sức khỏe cho Cán bộ Trung và Cao cấp của tỉnh Cà Mau. Cà Mau là vùng đất cực nam tổ quốc, rất xa các trung tâm của Nam bộ nên việc đào tạo liên tục về Y khoa nhìn chung còn khó khăn. Tuy nhiên, Ban Bảo vệ và Chăm sức sức khỏe Cán bộ tỉnh Cà Mau đã có nhiều cố gắng trong việc nâng cao trình độ chuyên môn nói chung và cập nhật các kiến thức mới về Y khoa nói riêng. Do đó, các khuyến cáo mới như ESC/EAS 2019 cũng đã được sử dụng trong thực hành tại đơn vị này để nâng cao hiệu quả chăm sóc NCT.

Mục tiêu nghiên cứu

Khảo sát thực trạng kiểm soát LDL-C ở người cao tuổi tại phòng khám Ban Bảo vệ và Chăm sóc sức khỏe Cán bộ tỉnh Cà Mau từ tháng 11/2020 đến tháng 01/2021 theo khuyến cáo của ESC/EAS 2019.

ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

Tất cả NCT (≥60 tuổi) là Cán bộ đến khám sức khỏe định kỳ và điều trị ngoại trú tại phòng khám Ban Bảo vệ và Chăm sóc sức khỏe Cán bộ tỉnh Cà Mau từ tháng 11/2020 đến tháng 01/2021. Tiêu chuẩn NCT nghiên cứu này sử dụng là theo định nghĩa của Liên hợp quốc và Bộ luật Người cao tuổi của Việt Nam 5 , 6 .

Tiêu chuẩn lựa chọn

Người ≥60 tuổi là Cán bộ đến khám và điều trị ngoại trú tại phòng khám Ban Bảo vệ và Chăm sóc sức khỏe Cán bộ tỉnh Cà Mau trong khoảng thời gian nghiên cứu.

Đồng ý tự nguyện tham gia nghiên cứu.

Có khả năng giao tiếp, nghe và hiểu tiếng Việt.

Tiêu chuẩn loại trừ

Suy giảm nhận thức, sa sút trí tuệ mức độ nặng.

Được chẩn đoán các bệnh lý: hội chứng thận hư, suy giáp, bệnh lý ung thư giai đoạn cuối đời.

Được chẩn đoán các bệnh lý cấp tính cần phải nhập viện điều trị.

Những người từ địa phương khác đến.

Phương pháp nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu cắt ngang mô tả.

Các bước tiến hành

Từ hồ sơ theo dõi sức khỏe Cán bộ, đối tượng nghiên cứu được thu thập các thông tin lâm sàng, bệnh sử và tiền sử. Sau đó thu thập các xét nghiệm sinh hóa huyết thanh trước khi ăn sáng bao gồm: cholesterol toàn phần, HDL-C, triglyceride, LDL-C. Từ các thông tin lâm sàng và các xét nghiệm sinh hóa, các đối tượng được đánh giá tỷ lệ mắc bệnh tim mạch gây nguy cơ tử vong trong 10 năm bằng thang điểm SCORE theo hướng dẫn của ESC/EAS 2019 để phân tầng nguy cơ bệnh nhân 7 .

Biến số nghiên cứu chính

- Tuổi là biến liên tục được tính từ năm sinh cho đến ngày đi khám của đối tượng nghiên cứu. Sau đó biến này được phân ra làm 2 nhóm là sơ lão (60-69 tuổi) và trung lão trở lên (≥70 tuổi) 8 .

- Giới là biến nhị giá gồm 2 giá trị là nam hoặc nữ.

- Tăng huyết áp là biến nhị giá theo hướng dẫn của ESC 2018, khi đo huyết áp tại phòng khám có kết quả huyết áp tâm thu ≥140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥90 mmHg 9 .

- Bệnh tim mạch lâm sàng do xơ vữa là biến nhị giá khi bệnh nhân có một trong các bệnh lý nhồi máu cơ tim, đau thắt ngực không ổn định, bệnh mạch vành đã đặt stent, phẫu thuật bắc cầu động mạch vành, đột quỵ, cơn thoáng thiếu máu não 7 .

- Điểm SCORE là biến định lượng liên tục (%), được tính dựa vào tuổi, giới tính, huyết áp tâm thu, hút thuốc lá, nồng độ cholesterol toàn phần máu 7 .

- Nguy cơ tim mạch theo ESC/EAS năm 2019 là biến thứ tự với 4 giá trị: nguy cơ rất cao, cao, trung bình, thấp 7 .

Table 1 Phân loại nguy cơ tim mạch theo ESC/EAS 2019 5 , 10 .

- Kiểm soát LDL-C theo ESC/EAS 2019 là biến nhị giá đạt hay không đạt. Đạt kiểm soát khi có LDL-C theo phân tầng nguy cơ: <1,4 mmol/L với nguy cơ rất cao, <1,8 mmol/L với nguy cơ cao, <2,6 mmol/L với nguy cơ trung bình, <3 mmol/L với nguy cơ thấp ⁷ .

Phương pháp xử lý số liệu

Số liệu được thu thập và quản lý ở phần mềm Epidata 3.1. Sau đó sẽ được chuyển qua phần mềm Stata 13 để xử lý thống kê. Phép kiểm t-test kiểm định 2 số trung bình của biến định lượng có phân phối chuẩn, phép kiểm chi bình phương (χ2) hoặc Fisher kiểm định mối liên hệ giữa các biến số định tính. Giá trị p<0,05 được cho là có ý nghĩa cho tất cả các phép kiểm thống kê.

Y Đức

Nghiên cứu được thông qua Hội đồng đạo đức trong nghiên cứu Y Sinh học của Đại học Y Dược TP.HCM số 763/ĐHYD-HĐĐĐ ngày 24/10/2020.

KẾT QUẢ

Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

Tuổi trung bình của 674 đối tượng nghiên cứu là 69,28±6,63, dao động từ 60 đến 96 tuổi. Trong đó, nhóm sơ lão (60 – 69 tuổi) chiếm tỷ lệ cao hơn (59,35%) so với nhóm ≥70 tuổi (40,65%). Nghiên cứu này không có sự khác biệt về tuổi trung bình, nhóm tuổi theo giới tính. Tỷ lệ nam giới trong dân số nghiên cứu chiếm tỷ lệ ưu thế (554 người, 82,20%). Nguy cơ tim mạch cao và rất cao chiếm đa số (78,63%), nguy cơ trung bình là 21,37% và không có nguy cơ thấp. Nam giới có nguy cơ tim mạch rất cao chiếm tỉ lệ cao hơn nữ giới, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, p<0,001. Không có sự khác biệt về các chỉ số lipid huyết thanh giữa nam và nữ ( Table 2 ).

Table 2 Đặc điểm phân bố về tuổi, giới tính, nguy cơ tim mạch và lipid huyết thanh của đối tượng nghiên cứu.

Tình trạng kiểm soát LDL

Kết quả nghiên cứu ghi nhận tỷ lệ người cao tuổi đạt mức kiểm soát LDL-C theo khuyến cáo của ESC/EAS 2019 là 22,7% (153 người). Trong khi đó, tỷ lệ không đạt mức kiểm soát LDL-C là 77,3% (521 người). Không có sự khác biệt trong tỷ lệ kiểm soát LDL-C theo nhóm tuổi và giới. Tuy nhiên, tỷ lệ kiểm soát được LDL-C giảm dần từ nhóm nguy cơ tim mạch trung bình (47,92%), nguy cơ cao (18,06%) và rất cao (12,99%), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,001) ( Table 3 ).

Table 3 Liên quan giữa kiểm soát LDL-C với giới, nhóm tuổi và nguy cơ tim mạch ( Table 1 ).

THẢO LUẬN

Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

Tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu là 69,28±6,63, dao động từ 60 đến 96 tuổi ( Table 2 ). Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Trương Văn Trị và Nguyễn Đức Công khi khảo sát về đặc điểm rối loạn lipid máu ở NCT tại Bệnh viện Thống Nhất (69,0±5,8) và của tác giả Trần Thanh Bình và cộng sự khi khảo sát về đặc điểm lipid máu của những NCT tại phòng khám Cán bộ cao cấp Bệnh viện Thống Nhất (69,8±7,6) 4 , 11 . Tuổi trung bình trong nghiên cứu thấp hơn nghiên cứu của Alter DA và cộng sự khi khảo sát mục tiêu LDL-C ở những NCT tại Canada với tuổi trung bình là 76,3±7 12 . Sự khác biệt có thể giải thích do tiêu chí chọn bệnh nhân khác nhau, các nghiên cứu ở Việt Nam lựa chọn độ tuổi để đưa vào nghiên cứu là ≥60 tuổi, trong khi đó nghiên cứu ở Canada là ≥65 tuổi. Bên cạnh đó, còn có thể giải thích do ảnh hưởng về mức độ già hóa của mỗi quốc gia và mỗi khu vực là khác nhau. Về nhóm tuổi, nhóm sơ lão 60-69 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất (59,35%), kết quả tương đồng với nghiên cứu của tác giả Trương Văn Trị (54,13%) và cũng phù hợp với kết quả điều tra dân số của Việt Nam năm 2019 4 , 13 .

Theo kết quả điều tra dân số năm 2019 tại Việt Nam, số lượng nữ giới là NCT chiếm ưu thế, có sự khác biệt so với nghiên cứu này 13 . Tuy nhiên, tỷ lệ nam giới trong nghiên cứu cho thấy có sự tương đồng với nhiều nghiên cứu của các tác giả trong nước như Trương Văn Trị và Nguyễn Đức Công, Trần Thanh Bình và cộng sự 4 , 11 . Điều này có thể giải thích do các đối tượng trong các nghiên cứu đều thu thập mẫu tại nơi chăm sóc, điều trị sức khỏe cho Cán bộ như Bệnh viện Thống Nhất và Ban Thường vụ Tỉnh ủy Cà Mau nên số lượng nam giới chiếm ưu thế.

NCT tại phòng khám Ban Bảo vệ và Chăm sóc sức khỏe Cán bộ tỉnh Cà Mau là đối tượng có nguy cơ tim mạch cao và rất cao, cụ thể mức nguy cơ rất cao chiếm 34,27%, nguy cơ cao chiếm 44,36%. Nguy cơ trung bình chiếm 21,36% và không có NCT nào thuộc mức nguy cơ tim mạch thấp. Nam giới có nguy cơ tim mạch rất cao chiếm tỉ lệ cao hơn nữ giới, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, p<0,001 ( Table 1 , Table 2 ). Điều này có thể giải thích do trong nghiên cứu ghi nhận tỷ lệ nam giới có hút thuốc lá cao hơn nữ giới (35,38% so với 1,67%, p<0,001), tỷ lệ tăng huyết áp ở nam cao hơn nữ (91,34% so với 84,17%, p=0,017), tỷ lệ mắc các bệnh lý tim mạch do xơ vữa trên lâm sàng (nhồi máu cơ tim, đau thắt ngực không ổn định, bệnh mạch vành đã đặt stent, phẫu thuật bắc cầu động mạch vành, đột quỵ, cơn thoáng thiếu máu não) ở nam cũng cao hơn nữ (16,97% so với 7,50%, p=0,009) dẫn đến tỷ lệ nam giới có mức nguy cơ tim mạch ở nhóm rất cao theo phân loại của ESC/EAS 2019 cao hơn nữ giới ( Table 2 ).

Tình trạng kiểm soát LDL-C huyết thanh và các yếu tố liên quan

Tỷ lệ đạt mục tiêu kiểm soát LDL-C ở đối tượng nghiên cứu theo ESC/EAS 2019 là 22,70%. Nghiên cứu này ghi nhận tỷ lệ đạt mục tiêu thấp hơn các nghiên cứu: REALITY Asia của tác giả Kim HS và cộng sự năm 2008 với tỷ lệ đạt mục tiêu kiểm soát LDL-C chung theo khuyến cáo của ATP III là 48,0%, tác giả Park JE và cộng sự trong nghiên cứu CEPHEUS Pan-Asian năm 2012 với kết quả tỷ lệ chung đạt mục tiêu kiểm soát LDL-C theo khuyến cáo của ATP III là 49,1%, trong đó tỷ lệ đạt mục tiêu LDL-C của Việt Nam năm 2012 là 40,1% 14 , 15 . Tỷ lệ đạt mục tiêu LDL-C của nghiên cứu thấp hơn so với các nghiên cứu trên có thể được giải thích do sự lựa chọn tiêu chuẩn đánh giá đạt mục tiêu có sự khác nhau giữa các nghiên cứu. Năm 2019, ESC/EAS đưa ra khuyến cáo mới trong việc kiểm soát lipid máu, đặc biệt về mục tiêu trị số LDL-C theo từng mức nguy cơ tim mạch, đối tượng có nguy cơ tim mạch càng cao thì mục tiêu kiểm soát LDL-C trở nên chặt chẽ hơn, đặc biệt ở nhóm nguy cơ rất cao, mục tiêu LDL-C phải <1,4mmol/L 7 . Các nghiên cứu của tác giả Kim HS và Park JE đều không đưa mục tiêu LDL-C <1,4mmol/L mà chỉ lấy mức <1,8mmol/L vào trong nhóm nguy cơ rất cao 14 , 15 . Nhìn chung, theo khuyến cáo của ESC/EAS 2019 thì tỷ lệ đạt mục tiêu kiểm soát LDL-C của người cao tuổi tại phòng khám Ban Bảo vệ và Chăm sóc sức khỏe Cán bộ tỉnh Cà Mau là còn thấp, điều này tiếp tục đặt ra những thách thức trong thực hành lâm sàng của các thầy thuốc tim mạch, lão khoa về vấn đề điều trị rối loạn lipid máu ở NCT.

Tỷ lệ đạt mục tiêu kiểm soát LDL-C theo khuyến cáo của ESC/EAS 2019 ở đối tượng nguy cơ rất cao (mục tiêu LDL-C <1,4mmol/L) trong nghiên cứu là 12,99%, ở đối tượng nguy cơ cao (mục tiêu LDL-C <1,8mmol/L) là 18,06% và ở đối tượng nguy cơ trung bình (mục tiêu LDL-C <2,6mmol/L) là 47,92%. Điều này cho thấy, tỷ lệ đạt mục tiêu kiểm soát LDL-C của các đối tượng nghiên cứu có sự thay đổi theo mức nguy cơ, mức nguy cơ càng cao thì tỷ lệ kiểm soát càng thấp, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p<0,001). Sự khác biệt về kiểm soát LDL-C phân theo tuổi và giới tính không có ý nghĩa thống kê (p=0,681 và p=0,104) ( Table 3 ).

Khi khảo sát mối liên quan giữa từng nhóm nguy cơ tim mạch với tỷ lệ đạt được mức kiểm soát LDL-C huyết thanh. Đối với nhóm nguy cơ tim mạch rất cao, so sánh với nghiên cứu của tác giả Alter DA và cộng sự thực hiện tại Canada năm 2018 trên nhóm đối tượng là NCT sau biến cố hội chứng mạch vành cấp, đây cũng là nhóm đối tượng có nguy cơ tim mạch rất cao cần kiểm soát mức LDL-C <1,4mmol/L thì ghi nhận tỷ lệ đạt 22,5%, cao hơn so với nghiên cứu này (12,99%) 12 . Điều này có thể được giải thích trong nghiên cứu của tác giả Alter D A và cộng sự thì ≥80% NCT được sử dụng statin liều cao – trung bình. Tuy nhiên, NCT ở nghiên cứu này chỉ được sử dụng 2 nhóm thuốc statin liều thấp so với khuyến cáo trong điều trị kiểm soát lipid máu, cụ thể là atorvastatin (liều 10-20mg) và rosuvastatin (10mg). Đây là những statin đã được chứng minh hiệu quả làm giảm biến cố tim mạch ở NCT tuy nhiên ở liều như trên chỉ đạt cường độ hạ lipid máu ở mức trung bình, chưa đủ mạnh để có thể giảm trị số LDL-C dẫn đến tỷ lệ kiểm soát LDL-C ở nhóm nguy cơ rất cao là còn thấp. Bên cạnh đó, khi so sánh với tác giả Kim S và cộng sự thực hiện trên người trưởng thành tại Hàn Quốc năm 2020 thì tỷ lệ đạt mục tiêu LDL-C theo Hướng dẫn về Kiểm soát rối loạn lipid máu của Hàn Quốc năm 2015 ở nhóm nguy cơ cao (<70mg/dl # 1,8mmol/L) là 47,2%, cao hơn so với tỷ lệ kiểm soát LDL-C đạt mục tiêu của các đối tượng có nguy cơ tim mạch cao trong nghiên cứu này (18,06%) 16 . Bên cạnh đó, tỷ lệ không tuân thủ điều trị với nhóm thuốc điều trị rối loạn lipid máu của người cao tuổi trong nghiên cứu này cao hơn khi so với nghiên cứu của tác giả Kim S và cộng sự (28,65% so với 16,80%), điều này có thể góp phần làm cho tỷ lệ đạt mục tiêu điều trị LDL-C của các đối tượng trong nghiên cứu này là còn thấp 16 .

KẾT LUẬN

Qua kết quả nghiên cứu ghi nhận tỷ lệ đạt mục tiêu LDL-C theo khuyến cáo của ESC/EAS 2019 của NCT tại phòng khám Ban Bảo vệ và Chăm sóc sức khỏe Cán bộ tỉnh Cà Mau tương đối thấp. Người cao tuổi ở nhóm nguy cơ tim mạch trung bình có tỷ lệ kiểm soát LDL-C đạt mục tiêu cao hơn nhóm nguy cơ cao đến rất cao, không có mối liên quan về việc đạt mục tiêu kiểm soát LDL-C theo tuổi và giới.

KIẾN NGHỊ

Từ kết quả nghiên cứu tỷ lệ đạt mục tiêu LDL-C ở đối tượng NCT theo khuyến cáo của ESC/EAS 2019 tương đối thấp, đặc biệt ở nhóm đối tượng nguy cơ cao đến rất cao, nên trong thực hành lâm sàng cần có nhiều biện pháp điều trị như thay đổi nhóm thuốc điều trị, tăng liều thuốc đang điều trị phù hợp với từng bệnh nhân nếu không có chống chỉ định và bệnh nhân vẫn còn dung nạp được, kết hợp thêm các thuốc hạ lipid máu khác, phối hợp các biện pháp không dùng thuốc.

LỜI CẢM ƠN

Nhóm tác giả xin chân thành cảm ơn các nhân viên phòng khám Ban Bảo vệ và Chăm sóc sức khỏe Cán bộ tỉnh Cà Mau đã tạo điều kiện thuận lợi để thực hiện nghiên cứu này. Đồng thời nhóm tác giả cũng gửi lời cám ơn đến những NCT đã đồng ý tham gia nghiên cứu.

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

BMV Bệnh mạch vành

ĐTĐ Đái tháo đường

eGFR estimated Glomerular Filtration Rate (độ lọc cầu thận ước tính)

LDL-C Low-density lipoprotein cholesterol

NCT Người cao tuổi

ESC European Society of Cardiology (Hội Tim mạch châu Âu)

EAS European Atherosclerosis Society (Hội Xơ vữa động mạch châu Âu)

XUNG ĐỘT LỢI ÍCH

Nhóm tác giả cam kết rằng không có xung đột lợi ích trong nghiên cứu này.

ĐÓNG GÓP CỦA CÁC TÁC GIẢ

Vương Hữu Tiến, Lê Văn Tèo trực tiếp tham gia lấy mẫu, điều trị và theo dõi các mẫu, phân tích số liệu, tham gia viết bài.

Trần Gia Huy, Hồ Sĩ Dũng hỗ trợ phân tích số liệu, tham gia viết bài, kiểm tra và phụ trách đăng bài.

Nguyễn Đức Công đã giới thiệu đề tài, hướng dẫn, chỉnh sửa, phân tích những mẫu khó và góp ý cho nội dung bài báo.