Updating recommendations for prescribing antibiotics in dental practice

Abstract

According to World Health Organization, antibiotic resistance is one of the alarming global issues requiring the collaboration of different human resources, including clinicians. Based on some countries' recent survey results, there is an increased rate of prescribing antibiotics in dental practice (20%), and most of them are often unnecessary (80%). Some reasons could be cited here are (1) the appearance of some new dental treatments having prophylactic antibiotics, (2) an increase of the aging population, and (3) dentists may be more likely to prescribe an antibiotic while patients wait for the main intervention, etc. Due to this situation, many international and national dental organizations have developed specific recommendations related to the indication and utilization of antibiotics in dental practice. In Vietnam, although there were several alerts and studies concerning antibiotic resistance in dentistry, official and national recommendation has not presented yet. This review aims to synthesize and compare the recommendations of antibiotics prescription in the dental practice of credible professional organizations in certain developed countries in the period of ten years (2011-2020). Besides, we suggest several research directions to provide further scientific evidence to establish specific guidelines for Vietnam's circumstances and improve antibiotic resistance and the community's oral health.

MỞ ĐẦU

Kháng sinh (KS) sử dụng chủ yếu trong thực hành Răng Hàm Mặt (RHM) để dự phòng nhiễm khuẩn ở các đối tượng có vấn đề toàn thân trước can thiệp nha khoa (kháng sinh dự phòng) và điều trị nhiễm khuẩn vùng miệng (kháng sinh điều trị). 1 , 2 Theo kết quả điều tra tại Canada (2016), Hoa Kỳ (2019) và Bỉ (2020), tỉ lệ kê toa KS của bác sĩ Răng Hàm Mặt (BS RHM) có xu hướng gia tăng đáng báo động. 3 , 4 , 5 Trong đó, nghiên cứu tại Hoa Kỳ đánh giá 80% toa kháng sinh dự phòng của BS RHM là không cần thiết. 3 , 4 , 5 Trên thế giới, do có những khác biệt về tình trạng kháng thuốc, thói quen thực hành của bác sĩ mà mỗi quốc gia có những khuyến cáo riêng. Bài tổng quan này điểm qua các hướng dẫn trong vòng 10 năm gần đây (2011-2020) ở các quốc gia và tổ chức uy tín trên thế giới về vấn đề sử dụng KS trong thực hành RHM; đồng thời đề xuất một số câu hỏi nghiên cứu liên quan đến tình hình thực tế tại Việt Nam để phát triển hướng dẫn sử dụng kháng sinh dựa trên thực chứng, mang lại hiệu quả tối đa cho bệnh nhân (BN), giảm thiểu đề kháng kháng sinh. Giới hạn của tổng quan là chỉ định KS toàn thân qua đường uống, không bao gồm sử dụng KS trong phẫu thuật hàm-mặt và bệnh lý nhiễm khuẩn nặng điều trị nội trú.

Kháng sinh dự phòng

Kháng sinh dự phòng (KSDP) là kháng sinh dùng cho người khỏe mạnh hoặc có bệnh toàn thân trước một số can thiệp nha khoa để phòng ngừa nhiễm khuẩn tại vị trí phẫu thuật, thúc đẩy lành thương và giảm đau hậu phẫu. 1 , 6 , 7 Sử dụng KSDP là vấn đề còn nhiều tranh cãi trong các lĩnh vực ngoại khoa nhất là trong bối cảnh tình trạng kháng KS đang gia tăng. Bên cạnh lợi ích giảm nguy cơ nhiễm khuẩn, KSDP cũng có nhiều vấn đề cần cân nhắc như tác dụng phụ (dị ứng, độc tính, v.v…) và nguy cơ gia tăng các chủng vi khuẩn kháng thuốc. 7 Tại các quốc gia phát triển, nhóm hữu trách thực hiện nghiên cứu tổng hợp có hệ thống cũng như lấy ý kiến đồng thuận của hội đồng chuyên gia thuộc nhiều lĩnh vực: BS phẫu thuật, BS RHM, BS tim mạch, chuyên gia vi sinh, dược sĩ, v.v… mỗi 5-10 năm để cập nhật các khuyến cáo sử dụng KS trong hành nghề RHM. 4 , 7 Table 1 tóm tắt một số khuyến cáo gần đây về chỉ định KSDP.

Nhìn chung, các khuyến cáo không chỉ định KSDP đối với can thiệp nha khoa ở BN khỏe mạnh. 1 , 4 , 7 Tuy nhiên, BS RHM cần đánh giá yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn tại chỗ, thời gian can thiệp, mức độ xâm lấn của thủ thuật để quyết định có chỉ định KSDP hay không. Riêng cấy ghép nha khoa, các khuyến cáo chưa thống nhất. 1 , 4 , 7 . Theo một tổng quan tài liệu trên tạp chí Nature tháng 6/2020, sử dụng KSDP làm giảm nguy cơ đặt implant thất bại. 8 Bên cạnh đó, tổng quan cũng đề nghị cần có các nghiên cứu sâu hơn để xây dựng quy trình chuẩn sử dụng KSDP trong cấy ghép nha khoa. 8

Đối với BN có tình trạng suy giảm miễn dịch, nhìn chung, các khuyến cáo không đưa ra hướng dẫn cụ thể vì mức độ suy giảm miễn dịch khác nhau tùy bệnh. Hướng dẫn chung cần đánh giá mức độ suy giảm miễn dịch của BN, nguy cơ nhiễm khuẩn tại chỗ, trao đổi thêm với BS chuyên khoa để quyết định KSDP khi can thiệp nha khoa. 1 , 7 , 9 Bên cạnh đó, đa số khuyến cáo đều thống nhất không cần KSDP đối với BN mang khớp giả khi can thiệp nha khoa, ngoại trừ Hiệp hội Nội nha châu Âu đề nghị bổ sung KSDP nếu cần can thiệp nha khoa trong vòng 3 tháng đầu sau phẫu thuật thay khớp. 1 , 4 , 7 , 9

Hướng dẫn của Hiệp hội Nha khoa Hoa Kỳ (American Dental Association – ADA), Trung tâm Liên Bang Chuyên gia Y tế Vương quốc Bỉ (Centre Fédédral d’Expertise des Soins de Santé – CFESS), Hiệp hội Tuần hoàn Nhật Bản (Japanese Circulation Society – JCS) cùng quan điểm sử dụng KSDP cho BN có nguy cơ cao viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (VNTMNK) khi can thiệp nha khoa xâm lấn. 1 , 4 , 10 Đồng thời, các trung tâm cũng khuyến cáo BS RHM cần thường xuyên cập nhật các hướng dẫn mới của Hiệp hội Tim mạch, nhất là của Hoa Kỳ (American Heart Association – AHA) để có ứng xử phù hợp với từng tình huống lâm sàng. 11 Ngược lại, Viện Sức khỏe và Chăm sóc vượt trội Quốc gia Vương quốc Anh (National Institute of Health and Care Excellence – NICE) khuyến cáo không sử dụng KSDP trong các can thiệp nha khoa dù BN thuộc nhóm nguy cơ VNTMNK nhưng không có khả năng nhiễm khuẩn tại chỗ. 7

Table 1 Tổng hợp khuyến cáo kháng sinh dự phòng trên bệnh nhân trưởng thành

Khuyến cáo của Hoa Kỳ, Bỉ và Nhật Bản áp dụng KSDP cho BN có nguy cơ cao VNTMNK khi cần thực hiện can thiệp nha khoa xâm lấn. Định nghĩa về can thiệp nha khoa xâm lấn dựa theo Hiệp hội Tim mạch Châu Âu (European Society for Cardiology – ESC). 1 , 4 , 10 Theo đó, can thiệp nha khoa xâm lấn bao gồm các can thiệp có chảy máu nướu, can thiệp liên quan đến vùng quanh chóp hoặc can thiệp xuyên niêm mạc miệng (bao gồm lấy cao răng và điều trị nội nha). ESC không khuyến cáo sử dụng KSDP khi gây tê tại chỗ ở vị trí không có viêm nhiễm, điều trị sâu răng bề mặt, cắt chỉ, chụp phim X-quang trong miệng, gắn hoặc điều chỉnh phục hình tháo lắp, khí cụ chỉnh nha, nhổ răng sữa lung lay, chấn thương môi hoặc niêm mạc miệng. 4 , 10 Thêm vào đó, theo JCS (Nhật Bản), điều trị tủy thuộc nhóm can thiệp nha khoa không cần kê toa KSDP. 10 Riêng đối với nhóm nguy cơ trung bình theo phân loại của JCS ( Table 2 ), khuyến cáo nên cân nhắc KSDP khi can thiệp nha khoa. Khuyến cáo cũng nhấn mạnh các quốc gia cần điều chỉnh hướng dẫn thực hành dựa trên kết quả nghiên cứu dịch tễ ở từng khu vực. 10 Chế độ kháng sinh dự phòng cho bệnh nhân nguy cơ VNTMNK xem thêm trong Table 3 .

Table 2 Bệnh nhân có nguy cơ cao viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (VNTMNK)

Table 3 Kháng sinh dự phòng cho bệnh nhân nguy cơ viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn 4 , 10 , 11 , 15

Kháng sinh điều trị

Kháng sinh điều trị (KSĐT) sử dụng trong thực hành RHM để điều trị bệnh lý nhiễm khuẩn, là điều trị chính hoặc hỗ trợ cho một can thiệp nha khoa khác. 1 Do sự đa dạng của bệnh lý vùng miệng, mức độ trầm trọng của nhiễm khuẩn, tình trạng đề kháng KS ở từng quốc gia nên các hướng dẫn thường có tính bao quát, trong đó nhấn mạnh vai trò của BS RHM trong đánh giá tình trạng nhiễm khuẩn và ra quyết định điều trị. Cũng theo các hướng dẫn này, KS phổ rộng là lựa chọn hàng đầu vì không bắt buộc nuôi cấy bệnh phẩm và làm kháng sinh đồ đối với các bệnh lý nhiễm khuẩn vùng miệng thường gặp. 4 , 7 , 9 , 12 , 16

Theo các hướng dẫn, đối với bệnh lý tủy và vùng quanh chóp răng, can thiệp nha khoa bảo tồn (dẫn lưu, loại bỏ mô tủy bệnh lý) là lựa chọn hàng đầu. KSĐT chỉ là điều trị hỗ trợ trong trường hợp BN có bệnh lý toàn thân đi kèm hoặc có dấu hiệu nhiễm khuẩn lan rộng (viêm mô tế bào) hoặc có dấu hiệu nhiễm khuẩn toàn thân (sốt, mệt mỏi, nổi hạch). 4 , 7 , 9 , 17 Đối với viêm tủy không hồi phục, theo kết quả tổng quan năm 2019 trên thư viện Cochrane, với số lượng và chất lượng bằng chứng còn hạn chế, chưa thể kết luận sử dụng KSĐT hỗ trợ có hiệu quả giảm đau tốt hơn so với can thiệp nha khoa bảo tồn đơn thuần hay không. 18 Một tổng quan hệ thống khác trên thư viện Cochrane năm 2018 nhận định các bằng chứng đến thời điểm hiện tại không đủ để xác định hiệu quả của KS đường toàn thân trong điều trị viêm quanh chóp cấp và áp xe quanh chóp cấp ở người trưởng thành. 19

Tương tự, trong điều trị viêm nha chu, nhìn chung điều trị không phẫu thuật (hướng dẫn vệ sinh răng miệng, lấy cao răng, xử lý mặt chân răng) vẫn là lựa chọn chính. Lưu ý KSĐT tại chỗ hoặc đường toàn thân chỉ là can thiệp hỗ trợ nếu cần thiết vì các bằng chứng hiện tại ủng hộ liệu pháp không phẫu thuật có bổ sung KSĐT còn yếu. 4 , 7 , 20 Một tranh luận đăng tải trên trang web của Liên đoàn Nha chu châu Âu (European Federation of Periodontology – EFP) năm 2016 kết luận hiệu quả của liệu pháp KSĐT hỗ trợ trong viêm nha chu chỉ mới khảo sát trên một nhóm nhỏ BN có nhiều yếu tố nguy cơ không kiểm soát được (BN đái tháo đường không kiểm soát, BN không đáp ứng với các điều trị không phẫu thuật tiêu chuẩn mặc dù đã tuân thủ tốt các chỉ dẫn), chưa có đủ bằng chứng trên các nhóm BN khác. 21 Trong khi đó, một tổng quan hệ thống trên thư viện Cochrane (11/2020) nhận định bằng chứng hiện tại chưa đủ để khẳng định hiệu quả của điều trị viêm nha chu không phẫu thuật kèm theo KSĐT hỗ trợ so với liệu pháp không dùng KS trong thời gian dài (từ một năm trở lên) và chưa ghi nhận các tác dụng phụ trầm trọng của KS trong điều trị viêm nha chu. 22 , 23

Các tình trạng khác như viêm quanh implant hoặc trong nội nha tái tạo chưa có đủ thử nghiệm lâm sàng để đánh giá hiệu quả của KS nên chưa có các hướng dẫn hoặc khuyến cáo cụ thể. Đây có thể là những vấn đề cần nghiên cứu trong thời gian tới. 7 , 24 Ngoài ra, khuyến cáo của ESE (châu Âu) đề nghị bổ sung KS đường toàn thân trong các trường hợp chấn thương mô mềm cần can thiệp tại chỗ như cắt lọc, khâu vết thương để dự phòng nhiễm khuẩn. 9

Đối với răng vĩnh viễn rơi khỏi ổ, các khuyến cáo cũng chưa thống nhất. 4 , 7 , 25 , 26 Theo hướng dẫn của Hiệp hội Chấn thương răng Quốc tế (International Association of Dental Trauma – IADT), cần sử dụng KSĐT vì nguy cơ nhiễm khuẩn khi răng rơi khỏi ổ tùy thuộc nhiều yếu tố như: môi trường nơi xảy ra tai nạn, cách xử trí ban đầu của người bệnh hoặc người xung quanh, thời gian phơi nhiễm của răng trước khi đặt lại ổ răng, tình trạng vệ sinh răng miệng của BN mà BS RHM không thể đánh giá chính xác và toàn diện. Hướng dẫn này bao gồm các trường hợp chấn thương răng khác như răng chấn động, gãy răng, lún răng, trồi răng, v.v… Trong khi đó, các trường hợp chấn thương răng này theo khuyến cáo của IADT và Hiệp hội Nội nha châu Âu (European Society of Endodontology – ESE) đều không cần sử dụng KSĐT. 9 , 26 Thông tin chi tiết về chỉ định KS cho từng bệnh lý xem thêm trong Table 4 .

Table 4 Tổng hợp khuyến cáo kháng sinh điều trị các bệnh lý vùng miệng thường gặp

KẾT LUẬN

Hiện nay, chỉ định KS trong thực hành nha khoa ngày càng tăng do: (1) sự bùng nổ của các loại hình điều trị mới như cấy ghép nha khoa và ghép xương (thường sử dụng KSDP trước can thiệp); (2) các cơ quan chủ quản chưa có hướng dẫn thống nhất và BS RHM chậm cập nhật các hướng dẫn sử dụng KSDP trước can thiệp nha khoa đối với BN có vấn đề toàn thân như bệnh lý tim mạch, mang khớp giả; (3) dân số già – đối tượng có nhiều vấn đề toàn thân cần sử dụng KS – ngày càng tăng, (4) BS RHM có xu hướng kê toa KS cho BN trong lúc chờ can thiệp thậm chí với các bệnh lý không có chỉ định sử dụng KS. 1 , 3

Bên cạnh đó, tình hình kháng thuốc có xu hướng ngày càng trầm trọng hơn và biến đổi nhiều theo từng khu vực. Theo báo cáo năm 2018 của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) tình trạng kháng KS đang gia tăng báo động tại nhiều nơi trên thế giới 3 , 5 , 6 , 7 , 27 và có sự khác biệt lớn giữa các quốc gia. 27 Tuy đã có kế hoạch hành động toàn cầu về ưu tiên giải quyết vấn đề kháng thuốc từ năm 2015 28 nhưng theo những kết quả tổng hợp nêu trên, các khuyến cáo của các nước phát triển còn thiếu tính nhất quán nên khó dựa theo đó để áp dụng tại Việt Nam.

Để có những hướng dẫn sử dụng KS hợp lý trong thực hành RHM trong nước, vừa mang lại hiệu quả kháng khuẩn tối ưu vừa hạn chế tình trạng đề kháng KS, cần có các nghiên cứu khảo sát thực trạng kê toa thuốc của BS RHM và đánh giá tình trạng đề kháng với KS. Có thể gợi ý một số câu hỏi nghiên cứu để khảo sát: (1) Các loại bệnh lý vùng miệng hoặc can thiệp nha khoa có kê toa KS hiện nay; (2) Mức độ kháng KS của các loại bệnh lý vùng miệng và các chủng vi khuẩn kháng thuốc phổ biến ở từng địa phương; (3) Các loại KS thường được kê toa, liều dùng hiệu quả, tác dụng phụ và phản ứng không mong muốn; (4) Tiêu chí thực hành kê toa KS đối với các BS RHM hiện nay tại các cơ sở khám chữa bệnh các cấp. Sau đó, cần có cơ quan chủ quản và các hội-nhóm nghề nghiệp thực hiện tổng quan hệ thống kết quả nghiên cứu và thông qua hội đồng chuyên gia đa lĩnh vực để đề nghị những khuyến cáo sử dụng KS cho ngành RHM.

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

AAE: American Association of Endodontists (Hiệp hội Bác sĩ Nội nha Hoa Kỳ)

ADA: American Dental Association (Hiệp hội Nha khoa Hoa Kỳ

BN: Bệnh nhân

BS RHM: Bác sĩ Răng Hàm Mặt

CFESS: Centre Fédéral d’Expertise des Soins de Santé (Trung tâm Liên bang Chuyên gia Y tế)

ESE: European Society of Endodontology (Hiệp hội Nội nha châu Âu)

FGDP: Faculty of General Dental Pratice (Khoa Thực hành Nha khoa Tổng quát)

IADT: International Association of Dental Trauma (Hiệp hội Chấn thương răng Quốc tế)

JCS: Japanese Circulation Society (Hiệp hội Tuần hoàn Nhật Bản)

KS: Kháng sinh

KSDP: Kháng sinh dự phòng

KSĐT: Kháng sinh điều trị

NICE: National Institute of Health and Care Excellence (Viện Sức khỏe và Chăm sóc vượt trội Quốc gia)

RHM: Răng Hàm Mặt

VNTMNK: Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

XUNG ĐỘT LỢI ÍCH

Tác giả tuyên bố rằng họ không có xung đột lợi ích.

ĐÓNG GÓP CỦA TÁC GIẢ

Tác giả Trần Ngọc Liên và Nguyễn Phan Thế Huy cùng xây dựng ý tưởng cho bài viết. Nguyễn Phan Thế Huy phụ trách tổng hợp tài liệu và soạn bản thảo. Trần Ngọc Liên chỉnh sửa và góp ý chuyên môn cho bản thảo. Trần Ngọc Liên và Nguyễn Phan Thế Huy thống nhất và chịu trách nhiệm về chuyên môn cho nội dung bài viết.